Intakeformulier

Onderstaand intakeformulier heb je zojuist verzonden aan Fenix Hypnotherapie

2. Hoe heb je mij gevonden?
website via googlewebsite via facebookdoor verwezen door collegavia website HINanders

3. Omschrijf zo uitgebreid mogelijk je probleem. Wat is precies het probleem. Waar met wie en of In welke situatie doet het zich voor.

4. Wat denk jij dat de oorzaak van jouw probleem is?

5. Wat zou je willen? Wanneer is de behandeling wat jou betreft geslaagd? Hoe weet je wanneer je probleem is opgelost?

6. Hoe ziet je gezinssamenstelling eruit (man, vrouw, kinderen…). Noem namen.

7. Hoe ziet je gezin van herkomst eruit (vader, moeder, broer/zus etc..).

8. Welke belangrijke anderen hebben in je leven een belangrijke rol gespeeld of spelen dat nog op emotioneel vlak?

9.Gebruik je medicijnen?
janee

Indien ja welke:

10.Gebruik je alcohol?
jaNee

Indien ja hoeveel glazen per week/hoeveel glazen per dag:

11. Gebruik je drugs?
JaNee

Zo ja welke en hoe vaak

12.Ben je eerder onder behandeling geweest van een arts/therapeut/psycholoog/psychiater of andere zorgverlener?
janee
Zo ja welke?

Betrof dit hetzelfde probleem als waarvoor je nu komt?
janee

13.Ben je nu onder behandeling van een arts/therapeut/psycholoog/psychiater of andere zorgverlener?
janee

Indien ja:
Naam en functie behandelaar:

14. Heeft eerdere behandeling (deels) gewerkt?
janeeeen beetje
Zo nee, wat denk je dat daar de reden/oorzaak van was?

15. Is er eerder door een arts/therapeut/psycholoog/psychiater of andere zorgverlener een diagnose gesteld voor de problemen die je nu ondervindt of ivm eerdere problemen?
janee

Zo ja wat was de diagnose(Indien meerdere diagnoses dan allen benoemen)en ben je het daar mee eens?

16.Mag ik contact opnemen met je huidige behandelaar?

janeenvt
Zo graag adres gegevens of telefoonnummer aangeven.

17. algemene voorwaarden en privacyregeling gelezen
Ik heb de algemene voorwaarden gelezen
Ik heb de privacyverklaring gelezen